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大学生心理健康调查表

个人基本情况:

姓 名:

性 别:

民 族:

学 号:

所在系—班级:

出生年月:

高中毕业时间:

小学所在地:

高中所在地:

现家庭住址:

现住地址:

家庭情况:

父亲: 岁 职业: 文化: 健康状况:

母亲: 岁 职业: 文化: 健康状况:

兄弟姐妹:

兄: 人 身份: 文化: 健康状况:

姐: 人 身份: 文化: 健康状况:

弟: 人 身份: 文化: 健康状况:

妹: 人 身份: 文化: 健康状况:

入学动机:

□ 为了振兴中华

□ 为了今后就职方便

□ 为了社会发展人类进步

□ 为出国打基础

□ 想过几年自由的日子

□ 想提高自己的教养水平

□ 对结婚有利

□ 由于父母老师的规劝

□ 想掌握专门知识和技能

□ 想做学问 □想参加丰富多彩的社团活动 □其他

填报志愿情况:

录取的专业和自己的愿望:

 非常符合、满意

 一般

 相差太远,很不满意

 比较满意

 不太满意

 无所谓

你的第一志愿:

大学 专业

即往病史情况:

个人即往病史:

□难产

□早产

□肺炎

□肝炎

□结核

□脑炎

□痉挛 □脑膜炎 □头部外伤

其他:

家族即往病史

你的近亲中,有精神卫生方面的问题吗?

(自杀、中毒、有病、去向不明等) ○有 ○没有

如果有,是:

‘’

其他:

是否做过心理测验? ○有 ○没有

兴趣、爱好、特长:

以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。

请你按照题号顺序阅读,在你最近一年中,常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”,没有感觉过的项目的题号上划“X”。请注意只有两种选择,为了使你顺利完成大学学业,身心健康地去迎接新的生活,请你真实地填写。心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心,以及严守秘密的职业道德,随时提供你所期待的帮助。

1食欲不振 ○否 ○是

2恶心、胃口难受、肚子痛 ○否 ○是

3容易拉肚子或便秘 ○否 ○是

4关注心悸和脉搏 ○否 ○是

5身体健康状况良好 ○否 ○是

6牢骚和不满多 ○否 ○是

7父母期望过高 ○否 ○是

8自己的过去和家庭是否不幸的 ○否 ○是

9过于担心将来的事情 ○否 ○是

10不想见人 ○否 ○是

11觉得自己不是自己 ○否 ○是

12缺乏热情和积极性 ○否 ○是

13悲观 ○否 ○是

14思想不集中 ○否 ○是

15情绪起伏过大 ○否 ○是

16常常失眠 ○否 ○是

17头痛 ○否 ○是

18脖子、肩膀酸痛 ○否 ○是

19胸痛憋闷 ○否 ○是

20总是朝气蓬勃的 ○否 ○是

21气量小 ○否 ○是

22爱操心 ○否 ○是

23焦躁不安 ○否 ○是

24容易动怒 ○否 ○是

25想轻生 ○否 ○是

26对任何事都没兴趣 ○否 ○是

27记忆力减退 ○否 ○是

28缺乏耐力 ○否 ○是

29缺乏决断能力 ○否 ○是

30过于依赖别人 ○否 ○是

3l为脸红而苦恼 ○否 ○是

32口吃声音发颤 ○否 ○是

33身体忽冷忽热 ○否 ○是

34注意排尿和性器官 ○否 ○是

35心情开朗 ○否 ○是

36莫名奇妙地不安 ○否 ○是

37一个人独处时感到不安 ○否 ○是

38缺乏自信心 ○否 ○是

39办事畏首畏尾 ○否 ○是

40容易被人误解 ○否 ○是

41不相信别人 ○否 ○是

42过于猜疑 ○否 ○是

43厌恶交往 ○否 ○是

44感到自卑 ○否 ○是

45杞人忧天 ○否 ○是

46身体倦乏 ○否 ○是

47一着急就出冷汗 ○否 ○是

48站起来就头晕 ○否 ○是

49有过失去意识,抽风 ○否 ○是

50人缘好受欢迎 ○否 ○是

51过于拘泥 ○否 ○是

52对任何事情不反复确认就不放心 ○否 ○是

53对脏很在乎 ○否 ○是

54摆脱不了毫无意义的想法 ○否 ○是

55觉得自己有怪气味 ○否 ○是

56别人在自己背后说坏话 ○否 ○是

57总注意周围的人 ○否 ○是

58在乎别人视线 ○否 ○是

59觉得别人轻视自己 ○否 ○是

60情绪易被破坏 ○否 ○是

至今为止,你感到在自身健康方面有问题吗? ○没有 ○有

曾经觉得心理卫生方面有问题吗? ○没有 ○有

至今为止,你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗? ○没有 ○有

64. 你有健康或心理卫生方面想要咨询的 问题?

如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题,请写在后面。另外,上述1~60问中有想咨询的问题,请写下问题的题号。

61. 你认为人际关系很重要。

62. 你认为恋爱的目的是为了婚姻。

63. 你认为应该对个人的性行为负责任。

64. 你认为婚前性行为是可以接受的。

65. 至今为止,你感到在自身健康方面有问题吗?

66. 曾经觉得心理卫生方面有问题吗?

67. 至今为止,你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗?

68. 如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题,请写在下面

大学生人格问卷( UPI)标准解释

一、使用UPI 的注意事项

1、调查时间一般在新生正式上课后的第二周或第三周为宜。新生入学后,首先要进行一系列的检查(如体检、主要基础科

考试等),若发现严重问题,有可能被遣回,所以新生存在一定的紧张心理,在各项检查中千方百计向自己认为优秀的方向靠拢。

其次,新生入学后总想给新的环境创造一个好的印象,所以,在各方面尽力说自己是优秀的。故在新生入学稳定一段时间,再进行

UPI 测试更符合中国学生的实际情况,才能得到较为准确的数据。

2 、UPI 调查时应向学生讲明调查的目的,打消疑虑。UPI 调查开始前应讲明调查的目的是为了了解学生的心理健康状况,

提供及时有效的帮助。有些学生担心心理有问题会影响学籍,这一点一定要讲清楚。

3、请来咨询的邀请信直接发给学生本人,不要通过班主任、辅导员转交,以免增加学生的压力和负担。请来咨询的结果应

保密,一般情况下不与所在系联系,但学生有自杀倾向危机状况时,为了安全起见,可与有关部门联系。

二、UPI 的计分方法

UPI 测验完成后,需要计算的只有一个指标,即总分。UPI 问卷共60 个问题,其中有4 个测伪题(第5、20、35、50 )。

UPI 采用是非式选择,肯定选择的记1 分,否定选择的记0 分, UPI 总分的计算规则是将除测伪题以外的其他56 个题的得分求总和。所以, UPI 的总分最高为56 分,最低为0 分。

三、UPI 的历史与构成

UPI 是1966 年参加全日本大学保健管理协会的全国大学心理咨询员和精神科医生根据丰富的临床经验和咨询实践,集体讨论编制而成的,在日本的一些大学有较长的使用历史。它主要以大学生为调查对象,入学时作为心理卫生状况实态调查而使用,是一种心理健康筛选量表。通过UPI ,可以了解大学生中所存在的神经症、心身疾病、精神分裂症以及种种烦恼、迷惘和冲突。UPI 问卷的中文版由清华大学樊富珉教授1990-1991 年在日本留学及合作研究期间带回中国,并由樊富珉、王建中等翻译、修订,于1993 年在我国正式使用。

UPI 由三部分组成:

第一部分是学生的基本情况。包括学生的姓名、性别、年龄、住址、联系方法、家庭情况、兴趣爱好、入学动机等。这

部分内容作为问卷分析是供参考之用。

第二部分是UPI 问卷本身。由60 个项目构成,其中有4 个测伪题(第5、20、35 、50),其余56 个项目是反映学生的苦恼、焦虑、矛盾及与身体有关的症状。全部项目的排列独具匠心,测伪题以上是身体项目的症状,测伪题以下是精神症状项目,其中左下方是和情绪有关的项目,右下方是与人际交往有关的项目。这60 个题基本概况了大学生的各种烦恼。

第三部分是附加题,主要是了解被试者对身体健康状态的总评价以及是否接受过心理咨询和治疗,有什么咨询要求。这部分题在60 个项目下方排列,当有咨询要求时,可以直接写出想咨询的问题。

从问卷可以看出,四个测伪题属于健康尺度,而其余56 个题是症状项目。如果不健康尺度上有许多是划了圈的,而健康的尺度上也大多划了圈, 说明学生没有真实地、认真地填写, 所以这份问卷结果的可信度值得怀疑。一般来说,不健康项目划圈多,健康项目打叉,说明心理健康存在问题;健康项目划圈多,说明心理健康状况比较好。测伪的标准没有严格规定,但一般认为,健康尺度上划了三个圈以上的学生,应该在不健康的症状项目上划圈少。当发现学生的问卷有矛盾时,或让他重新填写一份,或请来面谈,细究原因。

60 个问题并不是所有项目同样重要。其中有几个关键项目,在分析问卷时尤其要引起重视。关键项目的确定稍优差异,

但16 题“常常失眠”和25 题“想轻生”被公认为是重要项目。它可能反映神经症状及自杀倾向。

日本电子通信大学的小谷野柳子对该校学生1977-1987 十年间UPI 得分变化进行研究,提出UPI 的56 个症状项目中与神经症、抑郁状态以及神经分裂症倾向有关的项目如下:

鉴别神经症有效的项目:

16、19 、23、27、31、32 、36 、38、39、45、47 、51、52、53、55 、57、58 、60

鉴别抑郁状态有效的项目:

11、12 、13、14、15、16 、22 、25、28、43、44 、45

鉴别神经分裂症倾向有效的项目:

10、11 、14、16、23、24 、26 、27、28、36、40 、41、43、51、56 、57、58 、59

四、UPI 的实施过程

UPI 调查一般以200 人之内集体进行为宜。根据我国心理卫生知识还不普及的现状,一般将UPI 调查与心理卫生知识宣传结合起来。具体实施程序为:

心理卫生知识普及→UPI 调查→分类筛选→请来咨询→ABC 分类。

1、心理卫生知识普及:心理卫生知识宣传一般30 分钟到60 分钟。首先,简要地说明大学生成长过程中心理因素的影响,保持心身健康的意义,让学生了解什么是心理健康,心理问题有哪些表现,在哪些领域出现,怎么样预防。其次,介绍学校心理卫生机构设置的目的、服务内容、所在地点、联系方式等。通过宣传,使学生从一入学起,就有增进心理健康、防止心理疾病的意识,自觉调节心理状态。

2、UPI 调查: UPI 问卷下发后,要求学生看懂指导语,重点注意“近一年来常常感觉到、体验过的项目”,并要求独立完成,问卷回收最好直接交咨询人员。问卷处理可用计算机,也可以用人工。如果调查人数多,统计工作量大,用人工处理会影响测

试结果的精确性,用计算机统计最佳。

3、分类筛选:根据筛选标准,可以将学生分为以下三类:

第一类筛选标准:

满足下列条件之一者应归为第一类:

(1)UPI 总分在25 分(包括25 分)以上者;

(2)第25 题做肯定选择者;

(3)辅助题中同时至少有两题做肯定选择者;

(4)明确提出质询要求者。

第二类筛选标准:

(1)UPI 总分在20 分至25 分(包括20 分,不包括25 分)之间者;

(2)第8、16、26 题中有一题做肯定选择者;

(3)辅助题中有一题做肯定选择者。

第三类筛选标准:

不属于第一类和第二类者应归为第三类。

其中第一类为可能有较明显心理问题的学生,应尽快约请进行咨询。

4、请来咨询与ABC 分类:请来咨询时,每个学生面谈15 分钟,目的是进一步了解学生UPI 问卷中填写的具体含义,分析诊断。面谈结束后,根据咨询结果和UPI 得分将学生分为以下三类:

A 类:需要继续进行心理咨询或心理治疗;

B 类:过一段时间再联系;

C 类:没有特别问题。

五、对ABC 分类标准的建议

关于A、B、C 三类如何判定,在日本主要是根据咨询师的经验。而我国高校心理咨询活动只有很短时间的历史,咨询队伍水平差别较大,咨询员知识背景各异,专业知识少,经验缺乏,为此,全国UPI 应用课题组提出以下初步意见供参考。

A 类:各种神经症(恐怖症、强迫症、焦虑症、严重神经衰弱等)、有神经分裂症倾向、悲观厌世、心理矛盾冲突节烈,明显影响正常生活、学习者,这类学生可立即预约下次咨询时间,每周或隔周面谈一次,直至症状减轻。

B 类:存在一定心理问题,如人际关系不协调,新环境不适应等。这类学生有种种烦恼,但仍能够维持正常学习和生活。对他们提供帮助的方式是请他们有问题时,随时咨询。

C 类:对他们通过面谈可以起到预防作用。他们的症状暂时不明显或已经解决,以后出现症状,知道咨询机构可以提供帮助。

把握A、B、C 分类也可以从比率上入手。目前各种调查表明,大学生中心理障碍发生率在20﹪ 左右,其中症状比较严重者约占1﹪—2﹪。此外,为了对A 类学生诊断更为准确,可以借助其他测验手段,如采用CMI (康乃尔医学问卷),可以对神经症的判断提

供参考。也可以用16PF 、MMPI 等。

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